의료비 부담이 걱정되시나요? 장기간 병원에 입원하거나 치료를 받다 보면 진료비가 수백만 원씩 나오는 경우도 많습니다. 하지만 몰라서 못 받는 돈이 있습니다. 바로 ‘의료비 본인부담상한제’입니다.
2025년 기준으로 바뀐 환급 조건과 신청 방법까지 디테일하게 정리했으니, 이 글 하나로 숨은 환급금 꼭 챙겨가세요.
의료비 본인부담상한제란?
국민건강보험공단이 운영하는 본인부담상한제는, 연간 의료비 중 본인이 부담한 금액이 일정 기준(상한액)을 초과할 경우, 초과된 금액을 환급해주는 제도입니다.
간단히 말해, 병원비를 너무 많이 냈다면 일부는 다시 돌려받을 수 있다는 것!
📌 환급 대상 기준은?
✅ 급여 항목만 해당 (비급여, 임플란트, 선택 진료비 등은 제외)
✅ 본인이 실제로 부담한 금액만 환급
✅ 실비보험이나 기타 지원금으로 받은 금액은 제외
※진료비 중 비급여, 선별급여, 전액 본인 부담금, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인 일부 부담금, 상급 종합병원 외래경증질환 진료분, 장애인 보조기기 등은 제외하고 국가 또는 지자체로부터 의료비 지원을 받은 금액은 계산에서 제외하고 산정합니다.
📊 2025년 기준 상한액과 소득 구간
본인부담상한제 상한액은 개인의 소득수준에 따라 차등 적용됩니다.
개인 별 상한액은 진료 연도의 건강보험료를 기준으로 산정되는데요. 직장/지역 별 최저보험료 ~ 최고보험료까지 10분위로 구분하여 상한액 기준 보험료 구간을 설정하고 있습니다. ‘돌려받을 수 있는 초과금이 있는지?’, ‘얼마나 돌려 받을 수 있는지?’를 확인하려면
먼저 본인의 건강보험료에 해당하는 소득분위 구간을 확인합니다.
다음으로 해당 소득분위의 기준이 되는 진료연도별 본인부담상한액을 확인하면 되는데요. ‘본인부담금총액’-‘상한액’을 빼면=환급 받을 수 있는‘초과금’이나옵니다. 진료 연도 별 본인부담상한액은 아래표에서 확인할 수 있습니다.
📌 2025년도 본인부담상한액
| 소득분위 | 본인부담상한액 | 요양병원 120일 초과 시 |
|---|---|---|
| 1분위 (하위 10%) | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
📌 내 건강보험료 구간은 어디?
| 소득분위 | 지역가입자 보험료 | 직장가입자 보험료 |
|---|---|---|
| 1분위 | 13,850원 이하 | 57,070원 이하 |
| 2~3분위 | 13,850~19,780원 | 57,070~83,570원 |
| 4~5분위 | 19,780~31,030원 | 83,570~110,680원 |
| 6~7분위 | 31,030~89,500원 | 110,680~159,250원 |
| 8분위 | 89,500~134,440원 | 159,250~200,730원 |
| 9분위 | 134,440~209,970원 | 200,730~273,380원 |
| 10분위 | 209,970원 초과 | 273,380원 초과 |
👉 내 월 건강보험료 확인 후 해당 구간을 찾으면, 돌려받을 수 있는 기준을 알 수 있습니다.
💸 환급금 계산 예시
▶️ 사례:
✅ A씨의 2025년 의료비 본인부담금 총액: 200만 원
✅ 월 건강보험료: 지역가입자 25,000원 → 소득 4~5분위
✅ 해당 상한액: 170만 원
👉 환급금 = 200만 원 - 170만 원 = 30만 원
단, 이 금액은 실비보험 등으로 지급받은 금액을 제외한 본인 부담분에 한해 적용됩니다.
📝 본인부담상한제 신청 방법
국민건강보험공단에서는 환급 대상자에게 우편 안내문을 발송하지만, 직접 신청도 가능하니 다음 방법을 참고하세요.
1️⃣ 온라인 신청
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또는 The 건강보험 앱 설치 후 신청
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공인인증서 또는 공동인증서 필요
2️⃣ 유선 신청
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☎ 고객센터: 1577-1000
-
본인 명의 계좌가 필요하며, 유선으로 직접 신청 가능
3️⃣ 오프라인 신청 (지사 방문, 우편, 팩스)
-
신청서 작성: ‘본인부담상한액 초과금 지급 신청서’
-
가까운 국민건강보험공단 지사에 방문 또는 팩스/우편 제출
4️⃣ 자동 지급 계좌 등록
-
‘지급 동의 계좌 신청서’를 제출하면, 매년 자동으로 환급금 입금
5️⃣ 사망자의 경우
-
상속인(배우자, 자녀 등)이 신청 가능
-
필요 서류:
-
가족관계증명서
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상속 대표자 선정 동의서
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신청서
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⚠️ 신청 시 유의사항
-
비급여 진료비는 상한제 대상에서 제외
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실손보험으로 이미 받은 금액도 제외
-
상한제 계산은 진료 연도별로 구분되며, 진료 연도 다음 해에 신청 가능
-
환급 대상자에게 안내문이 오지 않더라도 직접 조회 및 신청 가능
💬 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 신청 안 해도 자동으로 돌려주나요?
→ 상한액 초과 시 안내문이 발송되며, 자동 지급 계좌 등록을 해둔 경우 별도 신청 없이 지급됩니다.
Q2. 환급금은 언제 받을 수 있나요?
→ 보통 진료 연도 다음 해 6월~8월 사이부터 안내 및 환급이 시작됩니다. 신청 후 2~3주 내 지급.
Q3. 실비보험과 중복 환급이 되나요?
→ 불가능합니다. 실손의료보험으로 받은 의료비는 본인 부담금에서 제외되며, 그 금액은 환급 대상이 아닙니다.
Q4. 요양병원 장기 입원 중인데 환급 가능한가요?
→ 120일을 초과할 경우, 별도 상한액이 적용됩니다. 반드시 해당 구간을 확인하세요.
Q5. 계좌 등록은 어디서 하나요?
→ 국민건강보험공단 지사 방문, 홈페이지, 앱에서 ‘지급 동의 계좌 신청서’를 등록하면 됩니다.
매년 수십만 원의 숨은 의료비 환급금이 발생하고 있지만, 많은 분들이 제도 자체를 모르거나, 신청을 놓쳐서 돌려받지 못하고 있습니다.
이 글을 통해 의료비 본인부담상한제를 확실히 이해하시고, 2025년에는 반드시 환급금 받아보시길 바랍니다.
👉 지금 바로 국민건강보험공단 홈페이지에 접속해 확인해보세요!
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